重庆
1、 案件基本情况
[被保险人]：王某 [性别]：女
[投保险种]：重大疾病保险 [保险金额]：80万元
[投保时间]：2020年12月18日 [出险时间]：2021年2月
[出险原因]：被保险人因左下肺结节申请理赔
2、 反欺诈详细案情
被保险人王某投保高额重疾险并在短期内出险理赔，保险欺诈风险较高，引起了理赔人员的警惕，对其出险情况进行了详细的调查。
王某重庆户籍，居住地和工作地均在重庆，在申请理赔时提供的却是贵州某医院的诊断资料，没有重庆医院的相关资料，这不符合常理。通常的就医轨迹是：患者首先在居住地、工作地附近的医院发现病情，再到省内大型医院进行复诊，病情严重的，可能会前往省外其他权威医院进一步诊治。理赔人员由此推断，王某在前往贵州治疗之前，极大可能已经在重庆有了诊断，而之所以只提供贵州的诊断材料，很可能是因为重庆的诊断时间发生在投保日期之前，不在保险责任范围之内。根据这一思路，理赔人员对王某居住地、工作地附近的医院以及重庆主城区内大型医院进行了全面细致的排查，果然，在重庆某三甲医院发现了王某的多次就诊记录。王某于2020年12月16日就在该医院检查发现了“左下肺磨玻璃影”，而其投保时间为2020年12月18日，王某在投保时未如实告知其健康状况，且保险金额较大，涉及保险欺诈。最终，保险公司对王某的理赔申请给出了拒付、解约的理赔结，并保留对其进一步追究法律责任的权力。
3、 风险提示
根据相关法律规定，犯保险诈骗罪的，处5年以下有期徒刑或者拘役，并处1万元以上10万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以上10年以下有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产。单位犯保险诈骗罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处5年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以上10年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑。
本文来源：网易重庆
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周伟_CQ666
